INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE QUE TOMARÁ EL CURSONombres y Apellidos(Obligatorio) C.I(Obligatorio) Edad(Obligatorio) Tipo de sangre(Obligatorio) Email(Obligatorio) Ocupación Teléfono convencional Teléfono celular(Obligatorio) CONTACTO DE EMERGENCIAEn caso de emergencia comunicarse con :(Obligatorio) Número para emergencias :(Obligatorio) DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDADPara APRECONDUCIR S.A., es importante conocer la siguiente información, es por ello que solicitamos nos ayude contestando con sinceridad las siguientes preguntas:¿Ha tenido usted licencia anteriormente?(Obligatorio) Si No ¿Tiene ud carnet de discapacidad?(Obligatorio) Si No ¿Ha realizado ud algún curso de conducción anteriormente?(Obligatorio) Si No ¿Ha realizado el trámite de examen práctico anteriormente?(Obligatorio) Si No ¿Cuál es su nivel de estudios?(Obligatorio)PrimariaBásicoBachillerSuperior¿Tiene usted algún tipo de problema auditivo?(Obligatorio) Si No ¿Tiene ud algún tipo de enfermedad que conlleve tratamiento?(Obligatorio) Si No ¿Cuál? ¿Tiene usted algún tipo de problema visual?(Obligatorio) Si No ¿Cuál? ¿Utiliza lentes (para visión de lejos)?(Obligatorio) Si No ¿Cuál? ¿Utiliza audífonos (ayuda auditiva)?(Obligatorio) Si No ¿Cuál?IzquierdoDerechoAmbos¿Tiene usted algún tipo de problema motriz?(Obligatorio) Si No ¿Cuál? Acepto los Términos y Condiciones(Obligatorio) Al marcar este casillero firmo el presente documento, declaro que la información es verdadera y me hago responsable de la misma.
